Edad al momento del trasplante: ¿Quiénes tienen riesgo de mala evolución ? / Age at transplantation: who are at risk of a poor outcome ?

Introducción: Si bien la sobrevida de paciente e injerto en niños con trasplante renal (TxR) ha mejorado, algunos sugieren que la edad al TxR es predictora de malos resultados, y los mayores tendrían peor evolución. Objetivo: Definir sobrevida de paciente e injerto según edad al TxR, y factores pronósticos de fracaso en aquellos con peor evolución. Material y métodos: Cohorte retrospectivo de todos los pacientes con TxR en el Hospital Garrahan desde el 01-01-2002 hasta el 01-03-2016. Resultados: de 431 pacientes, 44, (10%) tenían < 6a, 179 (42%)> 6 y <12 y 208 (48%) ≥12 años. La sobrevida del paciente a 8 años fue 97%, 99% y 95% (p=0,2), y la del injerto de: 86%, 69% y 30% respectivamente (p=<0,001). En los ≥ de 12 años, con peor evolución, se incluyeron al análisis univariado como factores de riesgo de pérdida de injerto: GSFS como causa de IRC : HR: 9,4; (p<0,001), Rechazo Agudo (RA) temprano: HR: 8,1; (p<0,001), RA tardío: HR: 4,3; (p<0.001), DGF: HR: 4,1; (p<0,001), No adherencia: HR: 2,3; (p=0,02), Edad de DC > 35a: HR: 1,95 (p=0,1), Tiempo en diálisis: HR: 1,1 (p=0,1), Número de incompatibilidades HLAB y HLADR: HR: 0,8 (p=0,3), Tiempo de Isquemia : 0,9 (p=0,5), Sexo del receptor: HR:0,8 (p=0,6), Donante Cadavérico: HR: 1,2; (p=0,6), 2do TxR : HR: 1,2; (p=0,7). En análisis multivariado: RA tardío: HR: 12,9 (p<0,001), GSFS como causa de IRC: HR: 12,5 (p<0,001), RA temprano: HR: 9 (p<0,001), y DGF: HR: 4,9 (p<0,001). Conclusión: la sobrevida del injerto en adolescentes es inferior. Merecen atención, la prevención de la no adherencia asociada a rechazo, el paciente con GSFS y el retardo de la función pos TxR (AU)

Introduction: Although patient and graft survival of children with a kidney transplantation (KTx) has improved, it has been suggested that older age at KTx is a predictive factor of poor outcome. Aim: To evaluate patient and graft survival according to age at KTx and define predictive factors in those with a poor outcome. Material and methods: A retrospective cohort study was conducted in all patients who underwent KTx at Garrahan Hopital between 01-01-2002 and 01-03-2016. Results: Of 431 patients, 44 (10%) were <6yr, 179 (42%) >6yr, and <12yr, and 208 (48%) ≥12yr. Eight-year patient survival was 97%, 99%, and 95% (p=0.2) and graft survival was 86%, 69%, and 30% (p=<0.001), respectively. In children ≥12 yr, with a worse outcome, the following risk factors of graft loss were included in univariate analysis: FSGS-related CFR: HR: 9.4; (p<0.001), early acute rejection (AR): HR: 8.1; (p<0.001), late AR: HR: 4.3; (p<0.001), DGF: HR: 4.1; (p<0.001), non-adherence: HR: 2.3; (p=0.02), age of deceased donor >35yr: HR: 1.95 (p=0.1), time on dialysis: HR: 1.1 (p=0.1), number of HLA-B and HLA-DR mismatches: HR: 0.8 (p=0.3), cold ischemia time: 0.9 (p=0.5), recipient sex: HR:0.8 (p=0.6), deceased donor: HR: 1.2; (p=0.6), second KTx: HR: 1.2; (p=0.7; and in multivariate analysis: late AR: HR: 12.9 (p<0.001), FSGS-related CFR: HR: 12.5 (p<0.001), early AR: HR: 9 (p<0.001), and DGF: HR: 4.9 (p<0.001). Conclusion: Graft survival is lower in adolescents. Prevention of rejection associated with non-adherence, FSGS, and post-KTx DGF should be taken into account (AU)

Sobrevida de pacientes e injerto en niños con trasplante renal: experiencia del Hospital Garrahan en dos períodos / Patient and graft survival in children with a kidney transplant: The experience at Garrahan Hospital over two periods

En adultos y niños con trasplante renal (TxR) la sobrevida de paciente e injerto ha mejorado. En Argentina no existen datos de sobrevida en niños con TxR en diferentes décadas. El objeto de este trabajo fue valorar en niños con TxR sobrevida de paciente e injerto y analizar causas de muerte, perdida de injerto y factores de riesgo de pérdida. Dado que desde el año 2001 se unificaron prácticas de diagnóstico y tratamiento, se compararon dos periodos: 1988-2000 y 2001-2015. Se incluyeron 773 niños. A 1, 3, 5, 7 y 10 años, En TxR de DV (n=327), la sobrevida del paciente fue de 99%, 99%, 98%, 95%, 95% vs 100% y 96%, 96%, 96% y 96% (p=0.74); la del injerto de 97%, 91%, 85%, 78% y 67% vs 95%, 88%, 85%, 81% y 76% (p=0.81). En TxR de DC (n=446) la sobrevida de paciente fue de 97%, 93%, 90%, 89% y 87% en el 1er. periodo vs. 100%, 99% y 98% 98% y 98% en el 2do (p<0.001); la del injerto de 83%, 75%, 68%, 64% y 52% vs. 95%, 87%, 83%, 76% y 61% respectivamente (p<0. 001). El Rechazo Crónico fue la 1er causa de perdida (61% vs 62%); la 2da la muerte del paciente con injerto funcionante. La sepsis bacteriana fue la 1era causa de muerte (56% vs 67%). Ningún niño falleció por neoplasia entre el 2001 y 2015. En DV, fueron predictores de perdida de injerto: DGF (HR: 4.8; p<0.001), edad al TxR > 12 años (HR: 2.7; p=0.002) y RA tardío (HR: 2.1; p=0.009). En DC la necesidad de diálisis en la 1er semana post TxR (DGF): (HR: 4.4; p<0.001), el rechazo agudo (RA) tardío (HR: 3.7; p<0.001), GSFS como causa de IRC (HR: 2.5; p=0.01), y RA temprano (HR: 2.2; p=0.02). Conclusión: En el 2do periodo la sobrevida de paciente e injerto los TxR con DC mejoro, y en los TxR con DV no tuvo cambios. El rechazo crónico continúa siendo la 1era causa de perdida. Ningún paciente tuvo neoplasia (AU)

Patient and graft survival in kidney transplantation (KTx) has improved. In Argentina there are no data comparing transplant outcomes in children over different eras. The aim of this study was to evaluate patient and graft survival in children with KTx and to analyze cause of death, graft loss, and risk factors of graft loss. As diagnostic and treatment practices were unified in 2001, two periods were compared: 1988-2000 and 2001-2015. Overall, 773 children were included. Survival at 1, 3, 5, 7, and 10 years after a living-related donor (LRD) KTx was 99%, 99%, 98%, 95%, 95% vs 100% y 96%, 96%, 96% and 96% (p=0.74); graft survival was 97%, 91%, 85%, 78% y 67% vs 95%, 88%, 85%, 81%, and 76% (p=0.81). Patient survival after deceased donor (DD) KTx (n=446) was 97%, 93%, 90%, 89%, and 87% in the 1st period vs. 100%, 99% y 98% 98%, and 98% in the 2nd (p<0.001); graft survival was 83%, 75%, 68%, 64%, and 52% vs. 95%, 87%, 83%, 76%, and 61%, respectively (p<0. 001). Chronic rejection was the first cause of graft loss (61% vs 62%); the second was death of the patient with a functioning graft. Bacterial sepsis was the first cause of death (56% vs 67%). None of the patients died because of malignancies between 2001 and 2015. Among LRD transplants predicting factors of graft loss were: DGF (HR: 4.8; p<0.001), age at KTx >12 years (HR: 2.7; p=0.002), and late acute rejection (AR) (HR: 2.1; p=0.009). Among DD need for dialysis in the first week post-KTx (DGF): (HR: 4.4; p<0.001), late AR (HR: 3.7; p<0.001), FSGS-related CFR (HR: 2.5; p=0.01), and early AR (HR: 2.2; p=0.02). Conclusion: In the second period patient and graft survival after DD improved, while that of KTx with LRD remained unchanged. Chronic rejection continues being the first cause of graft loss. None of the patients developed malignancies.

Sirolimus in chronic allograft nephropathy in pediatric recipients.

CAN is a common cause of late graft loss. Nephrotoxicity due to CNIs is known to contribute to CAN. We retrospectively evaluated the efficacy and safety of SRL in pediatric renal Tx recipients showing CAN in their allograft biopsy. Twenty-one patients aged 10.4 +/- 4.6 yr at Tx time receiving CNIs as primary immunosuppression were converted to SRL at 58.9 +/- 49.1 months after Tx, due to progressive decline of renal function and biopsy proven CAN. Mean follow-up after switch was 19.7 +/- 9.5 months. All patients received CsA as part of the immunosuppressive regimen, at a mean dose 4.4 +/- 1.2 mg/kg/day. Mean daily dose of SRL three month after conversion was 2.6 +/- 0.8 mg/body surface area/day and the mean through levels where 6.9 +/- 2.5 ng/mL. Graft biopsies showed Grade I CAN in 12 children and Grade II CAN in nine. After SRL introduction, there were neither acute rejection episodes nor graft losses. GFR improved at three months and was sustained thereafter only in children with Grade I CAN. Post-Tx time at conversion was the only significant variable between patients who had Grade I CAN and Grade II CAN (33.6 +/- 33.3 vs. 92.7 +/- 47.5 months, p = 0.003). Nine patients had no AEs, six patients had nine SAE: five diarrhea, one herpes zoster, one pancreatic pseudo cyst, one pneumonia, and one Influenza A infection; 11 patients had 13 AEs: six oral aphthous ulcers, three urinary tract infections, two herpes simplex, one lymphedema, and one nephrotic proteinuria. Significant improvement of GFR occurred in Grade I CAN group at three months from conversion and was sustained during follow-up. Those who had Grade II CAN experienced no change in GFR. The incidence of AEs and SAE is of concern and further studies are necessary to assess their relevance.

No adherencia en transplante renal / Non compliance in renal transplatation

Un transplante renal exitoso es conocido como el tratamiento de elección para niños con insuficiencia renal crónica terminal. En la década pasada, ha habido en la población pediátrica una mejoría sostenida en la sobrevida de paciente e injerto tanto a carto como a largo plazo. Eso no es así para el grupo de adolescentes. Numerosos estudios coinciden en identificar a la edad en el momento del trasplante como un importante factor predictor de resultados. El objeto primario de este estudio fue comparar en forma retrospectiva la sobrevida del paciente e injerto en dos grupos de niños trasplantados renales con edad al trasplante menor o igual a 7 años (Grupo A), y edad mayor o igual a 13 años (Gupo B). Los objetos secundarios fueron: 1) identificar características demográficas o médicas asociadas a no adherencia, y 2) Cuantificar efectos adversos posiblemente asociados con la no adherencia, analizar rechazo agudo, rechazo crónico y mortalidad. En ambos grupos se enconttraron diferencias en la modalidad dialítica previa y la frecuencia de trasplante renal sin diálisis previa: ambas variables fueron más frecuentes en niños menores de 7 años. La sobrevida de pacientes fue similar en ambos grupos a 1 y 5 años; en cambio la sobrevida del injerto a 5 años fue superior en pacientes del grupo A. La causa de pérdida más frecuente de injerto en ambos grupos fue el rechazo crónico, siendo ésta mayor en el grupo adolescente. Este grupo tuvo falta de cumplimiento con la medicación inmunosupresora en forma frecuente, y también mayor frecuencia de episodios de rechazo agudo celular tardio. Este trabajo refuerza el concepto de que la no adherencia es un problema mayor con importantes consecuencias clínicas.(AU)

No adherencia en transplante renal / Non compliance in renal transplatation

Un transplante renal exitoso es conocido como el tratamiento de elección para niños con insuficiencia renal crónica terminal. En la década pasada, ha habido en la población pediátrica una mejoría sostenida en la sobrevida de paciente e injerto tanto a carto como a largo plazo. Eso no es así para el grupo de adolescentes. Numerosos estudios coinciden en identificar a la edad en el momento del trasplante como un importante factor predictor de resultados. El objeto primario de este estudio fue comparar en forma retrospectiva la sobrevida del paciente e injerto en dos grupos de niños trasplantados renales con edad al trasplante menor o igual a 7 años (Grupo A), y edad mayor o igual a 13 años (Gupo B). Los objetos secundarios fueron: 1) identificar características demográficas o médicas asociadas a no adherencia, y 2) Cuantificar efectos adversos posiblemente asociados con la no adherencia, analizar rechazo agudo, rechazo crónico y mortalidad. En ambos grupos se enconttraron diferencias en la modalidad dialítica previa y la frecuencia de trasplante renal sin diálisis previa: ambas variables fueron más frecuentes en niños menores de 7 años. La sobrevida de pacientes fue similar en ambos grupos a 1 y 5 años; en cambio la sobrevida del injerto a 5 años fue superior en pacientes del grupo A. La causa de pérdida más frecuente de injerto en ambos grupos fue el rechazo crónico, siendo ésta mayor en el grupo adolescente. Este grupo tuvo falta de cumplimiento con la medicación inmunosupresora en forma frecuente, y también mayor frecuencia de episodios de rechazo agudo celular tardio. Este trabajo refuerza el concepto de que la no adherencia es un problema mayor con importantes consecuencias clínicas.

Sirolimus in pediatric renal transplantation.

Side effects of calcineurin inhibitors (CNIs) include nephrotoxicity and hypertension. Moreover, children have a higher risk of infections and posttransplantation lymphoproliferative disorders. We retrospectively evaluated the efficacy and safety of Sirolimus (SRL) in 18 patients, who were 10.52 +/- 5.03 years at time of transplantation and received a CNI as the core immunosuppression. The most common indications for starting SRL therapy were chronic allograft nephropathy, Epstein-Barr virus-associated neoplasia, and thrombotic microangiopathy. The patients were converted to SRL at 49.14 +/- 45.9 months posttransplantation. Mean follow-up after the switch to SRL was 13.83 +/- 7.24 months. All patients who began SRL therapy remained on that medication. We observed a significant improvement (P < .05) in glomerular filtration rate assessed using the Schwartz formula at 3 months, which was sustained thereafter. There were no changes in proteinuria, plasma lipids, and platelet number. Although the prevalence of hypertensive patients decreased during follow-up, it was not significant. There was one steroid-sensitive, acute rejection episode. Serious adverse events included 1 death due to a relapse of B lymphoma, 1 sepsis, and 1 pancreatic pseudo-cyst. Adverse events were present in 17% of patients: 3 Herpes Simplex infections, and 1 dose-related lymphedema. Further studies are necessary to assess the impact of adverse events in the pediatric transplant population receiving SRL as immunosuppression.